+32 495 26 82 90 Kemmelstraat 13 - 2500 Lier Enkel op afspraak • Ladies only
Wilt u graag een goed advies voor de verzorging van uw huid? Ik geef u graag gratis advies over de producten welke bij uw huid passen.
Door onderstaande formulier in te vullen en te verzenden ontvangt u binnen 24 uur een persoonlijk huidadvies van onze gecertificeerde Bio wellness specialiste
Geslacht ManVrouw
Geboortedatum
Voornaam
Naam
Adres
Postcode en gemeente
Telefoonnummer
E-mail
Wij kunnen u het beste huidadvies verstrekken indien u een foto toevoegd van uw huid / huidprobleem. Onderstaand kunt u een foto Uploaden met een maximale grootte van 5 MB in JPG, GIF of BMP. Upload foto's van uw huidprobleem
Wat wilt u verbeteren aan uw huid? Veroudering, ik wens een matte, vale, doffe huid te voorkomenVeroudering, ik wil mijn rimpels aanpakkenVeroudering, ik wil een slappe gezichtshuid bestrijdenVeroudering, ik wil mijn rimpels en mijn slappe gezichtshuid corrigeren
Wat is uw huidtype Normale huidDroge huidVette huidGevoelige huidGemengde huid
Is uw huid wel eens schilferig, strak gespannen of zeer droog? JaNee
Zijn er haarvaatjes (adertjes) zichtbaar in uw huid? JaNee
Heeft uw huid neiging tot rood worden? JaNee
Heeft u wel eens een brandend of jeukend gevoel op uw huid? JaNee Zo ja, waar?
Verbrand uw huid snel bij gemiddeld zonlicht? JaNee
Heeft u mee-eters (zwarte puntjes of witte bultjes) in uw gezicht? JaNee Zo ja, waar?
Heeft u puistjes of ontstekingen in uw gezicht? JaNee Zo ja, waar?
Gaat uw huid in de loop van de dag glimmen? JaNee
Gebruikt u middelen zoals Roaccutane tegen acné? JaNee
Bent u allergisch voor bepaalde producten / stoffen? JaNee Zo ja, welke?
Gebruikt u medicatie? JaNee
Heeft u op dit moment gezondheidsproblemen? JaNee
Bent u onder behandeling bij een huidtherapeut of dermatoloog? JaNee
Bent u zwanger? JaNee
Rookt u? JaNee
Drinkt u alcohol? JaNee Zo ja, Hoeveel?
Maakt u gebruik van een zonnebank? JaNee
Hoeveel water drinkt u op een dag? 1-3 glazen4-6 glazen7-9 glazenmeer dan 9 glazen
Gebruikt u momenteel huidverbeteringsproducten? JaNee Zo ja, welke?
Gebruikt u voedingssupplementen? JaNee Zo ja, welke?
Bent u veel binnen of juist veel buiten? BinnenBuiten
Wat is uw beroep?
Code salon (laat leeg indien niet gekend)
